高橋政代先生が怒っていらっしゃった
STAP論文がリトラクトされました〜。長かった、と思われるかもしれませんが、感覚からすると、一般的な科学論文のリトラクトまでの時間で考えると早かったのでは？あの長寿GWASのScience論文とか、めちゃくちゃだったのに1年かかってたしなぁ。まあこっちは捏造とかではないけど。
ところで高橋政代先生が怒っていらっしゃいました。あとで方向修正されたそうではありますが。
http://www.riken.jp/pr/topics/2014/20140702_2/
高橋政代先生は常に、今回の世界初のiPS細胞臨床研究が、今後数十年に渡る（かどうかわかりませんが）iPS細胞の臨床応用のための研究発展の全てに重大な影響をあたえることを自覚していらっしゃる方です。
個人的に存じ上げているわけでもないのでわかりませんが、講演などでのご発言から考えるに、おそらく和田心臓移植を念頭に置いているのだろうかと思います。
和田心臓移植は、ご存じの方も多いでしょうが、国内初の脳死心臓移植でしたが、脳死判定など様々な点に疑問があり、国内初の心臓移植という名誉を得るために強行した人体実験だったのではないか、という重大な倫理的な問題が指摘されたため、脳死心臓移植そのものの信用性が完全に失われ、その後30年以上にわたって日本国での心臓移植件数がゼロとなったことの主要な原因であったとも言われる、有名な事件です。ちなみに欧米ではその間も活発に行われていた。「心臓移植」という医療行為自体はまっとうなものだったわけですけれども。
結果としては和田先生は刑事事件としては不起訴処分となり、その後女子医大に移って医者人生を全うされました。
小保方さんが本気で人をだますための捏造をしたかどうかが（ほとんどクロ判定に近いものの）未だ100%確実ではないことと同じように、和田心臓移植もあれが脳死ではないものを無理に脳死としたのかどうかは100%はわかりません。
しかし脳死判定の手続きをしっかりやらなかったことだけは確かです。
手続きの問題なわけです。
そしてそれは本質的な問題で、疑義を抱かれ、信用を失うには十分なわけです。今回の小保方さんと同様に。
であることから逆算すれば、今回の理研の対応ですが、和田心臓移植と対照させると、脳死判定をきちんと行わず脳死心臓移植をやったという重大な手続き上の問題があり、その他にもさまざまな疑問が噴出している（本当に今回の小保方さんの件と似てます）にも関わらず、「脳死だっかどうかは調べてみないとわからない」とか言ってるような状況だと考えられます。
そして、和田先生自身はそうやって刑事事件でも不起訴になりその後女子医大の教授になるような栄誉に服したとは言え、患者さんに行う心臓移植自体はストップしたわけですが、それと対照させるに、理研は小保方さんはまぁどうでもいいとして笹井先生や竹市先生の名誉をいささかなりとも回復させようと言う？対処をするあまり、CDBそのものの信用が失墜し、ついにはCDBがおこなった臨床試験であるiPS試験の信用性が失われることによってiPS臨床応用が数十年にわたって停滞する（日本だけで）・・・なんてシナリオが考えられなくもありません。
「STAP細胞が存在したかどうか」は、再現性を中心に置く科学の世界では検証可能な仮説ではあるとは言えるものの、「小保方さんが捏造をしたかどうか」については、「和田心臓移植のドナーが脳死であったどうか」とほぼ同じレベルで、事実として完全に明らかになることはない可能性があると思われます。
しかし和田心臓移植の件において、「本当に脳死でなかったかどうか100%わからない」ことによって免責されることはなく、手続き上の重大な瑕疵により正当性を証明できなかったこととその他各種の疑惑をもって信用が失墜したことにより、心臓移植がストップした（とされる）わけです。
ですから手続きの問題それそのもの（＋噴出する各種の疑惑）をもって、患者さんに医療行為ができなくなったという歴史を日本の医療はすでにもっているわけです。
心臓移植の場合は疑惑と信用が失われた医療とが同じ人でにより行われたのに対し、今回は、同じCDBではあるが、疑惑はSTAP、信用を失うかもしれないのはiPS臨床応用、ってことで、そこに少し飛躍はあります。とはいえ、その医療行為をストップさせるのは「信用の失墜」であるとした場合、小保方さんを手続きの問題のみを理由に確実に断罪できれば、信用失墜は小保方さんとSTAPにとどまりますが、現状では信用が失墜したのはCDBや理研であると考えるならばスジが通るとも言えるように思います。
私としては普通に理路整然としていると思いますが、理路がわからないとおっしゃっているブコメを読みましたので、ある視点からの説明を試みましたです。
理研の対応は相変わらずヘンですが、個人的には、前回の不正の件で裁判で理研が負けてしまったことを過剰に意識しすぎてるんじゃないかなぁと感じますかね。まあ、だからといってそれで不正に対する対応が緩くなったら、そんなことはしてはいけないわけだから、批難されてしかるべきだとは思いますけれども。
笹井先生の会見
率直な感想として、「正直に言い訳した」って感じで面白かったです。
笹井先生ご自身は、うわさに聞く通り優秀な方なのだなぁと思いました。会見を聞いていて楽しかった。
大衆の意思を操作することで、科学の世界をねじ伏せようとする小保方会見のような恐ろしさや凄みはなく、いらだちも感じませんでした。
Natureクラスの論理骨子はすでに崩れているが、まだ見込みはあるので再度構築したいというのが笹井先生の言いたいことでした。
それはそれでいいんじゃないでしょうか。まあ分野の近い専門家の方はまた違うご意見をお持ちのこともあるでしょうが。
もちろんまだまだ疑義は残っているし、会見でごまかしているところも見受けられたけど、いまでもNature論文だと思うとそういうのが大変気に入らないでしょうが、実質的にはすでにそんな栄誉を与えられた研究テーマではないわけで、学会でもよく発表されるような単なる数ある仮説の一つであるわけです。その程度のものであるなら、そこまで厳しく当たる必要もないでしょう。ま、ここまで優しくするのは、きちんとリトラクトされた後で、にしたほうがいいのかな。
また科研費取ってまたこのテーマで研究していいんじゃないですかね、小保方さん以外が。科研費とれなければ海外のグラントでも取れば。それも取れなければ、このテーマは終わりです。ほかの数ある研究テーマと同じことです。みんなそうやってやってるわけで、フェアなことです。
僕自身は納得いたしました。
STAP問題
まあなんというかね、ああいうタイプの研究者って、まぁ他にもいるとは思うんですよね。笹井さんには災難だったと思うけど、ここは広い視野に立って進退の判断をしていただきたいところではあるなぁ。
こういうのは研究者にしかわからんもんなのかなぁ。未だに擁護してる人がいるとか。まあほんとに、そういう意味では天才的な人なんだろうなぁ。
理研の対応も興味深かったなぁ。当初は全力で守ろうと動き出しては見たが、調べ始めたりネットからの情報を総合するとどう考えてもおかしいな、やばいなあ、とか思ってたら文科省とか官邸が怒り始めた、まずいまずいと天下り組事務さんたちが慌て始めた、ついでに野依さんが激ギレし始めたのでそれを利用して事務方から強力な圧力かかった、調査委員会側は当初擁護しようとして手ぬるい調査をしはじめちゃった経緯があるので、スジ論で突き返すことができなかった、最終的に早急な（拙速な？）結論を出してしまった・・・みたいに見える。見えるだけですけど。
ですので、多くの一般の人とは見え方が異なるかもしれないが、理研は小保方さんを守ろうと努力を重ねたけれど、科学的観点からついに無理だと判明した、それでもなんとか配慮はしてみたけど思いっきり噛みつかれた、みたいな感じに見える。なんとも情けなや。
「捏造」と判定された件について小保方さんが「パワポによく使ってた画像で、それをミスで載せてしまった」と返した。うまいなぁ〜本当に、と思いました。これ、理研は反論可能なのかなぁ。天才だ。研究者としてじゃないけど。返答をするのがものすごく速くて、頭の回転が速いんだろうね。多分ものすごく回転が速いので、文言として適切な（言質を取られないことを含め）回答をするのみならず表情や振る舞いまで全制御可能なんだろうな。
なんだか味方になっても、敵になっても、周囲を滅ぼすような、そんな存在なように思えちゃうな〜。
裁判、小保方さんが勝ちそうな気がするなぁ。
まあ勝ったからどうなん、って感じもするけど。
日本中のラボは、小保方さん、のみならず、「小保方さんっぽい人」の雇用にすら及び腰になっているだろうと思われる。
STAP細胞
について何か書いたような気がしますが、削除しました。ごめんなさい。
研究者として見ますと、本件はもう科学としてはほぼ決着はついていますから、政治的なほうもどうぞ早めにお願い致します（かなり主張を弱めた）。
ジャーナリストの方々に於かれましては、今回の件を糧にしていただいて、最先端の生命科学においては「真実」なるものはわりと曖昧なものですから、ベイズ推定的な考え方をされたほうがよろしいかと存じます。頻度論的に考えると「我が国を代表する理研の研究成果がNature誌に発表された！」とか言ったらこりゃ危険率5%で真実だよ、もう間違いないや、ってなるかもしれませんが、ベイズ推定をすれば、真実味が高いなぁ〜くらいに落ち着き、その後の再現性確認やらもろもろ論文の問題点によってまた真実味が次第に落ちていく、という至極当然の方向性になっていたのではないかと思われます。
海外でのダウン症出生前検査後の妊娠中絶率について
事実について述べるのみです。この件について特定の意見を表明するものではありません。
http://anond.hatelabo.jp/20130628194054
という、非常に素敵な、人間としての誠実な葛藤をとても素直に表現されている、ブクマもとても多くついていた文章について
海外で出生前検査をする理由は、生まれる前に障害の有無を確認し、もし障害があった場合は「生まれる前から準備をしましょう」っていうのが基本的な考えだと聞いた事がある（親の心構えとか、住居をリフォームするとか、コミュニティに参加するとか等々）。
http://anond.hatelabo.jp/20130629034708
というトラックバックがついている。ここから、海外では出生前検査をしてもあまり妊娠中絶をしないというふうに読み取ることが可能であるように思う。しかしそれは事実ではない。
ここで「海外」といった時「欧米」を指していると考える。それは、正確な出生前検査が提供され、かつ市民がそれを無理なく利用できる稼ぎが通常あるということを前提となると思われるからである。ある発展途上国で「出生前検査は国がお金を出すが中絶にはお金を出さない」としたとき、両親の考えとは関係なく金銭的理由から中絶は選ばないであろう。また、アメリカも医療費についてはいろいろ問題がある国なので、両親の考えが医療判断にストレートに反映されるという意味では基本的には欧州のほうがそうであろうと個人的に考える。
ここでは、最近技術的に可能になった血液検査ではなく、従来通りの羊水検査を含むダウン症スクリーニングについての調査結果についてご紹介する。
欧州での実際の出生前検査後中絶率は以下のとおりで、全体として90%弱が、出生前検査後妊娠中絶を選んでいると分かる。Boyd PA et al. (2008)*1から表4を引用、やや改変し日本語訳した。改変したのは、統計学的な指標（95%信頼区間）を除いたのと、今回の理由においては必要ないと思われたため、出生前診断が行われた妊娠週数を省いた。必要ならば、元の表は脚注から原文に行って参照できる。
| 国 | スクリーニング政策* | ダウン症患者総数 | 出生前診断数（%） | 妊娠中絶数（出生前診断数と比しての%） |
|---|---|---|---|---|
| デンマーク | A | 22 | 14 (64%) | 12 (86%) |
| スイス | A | 60 | 57 (95%) | 52 (91%) |
| ベルギー | B | 79 | 53 (67%) | 48 (91%) |
| イングランド、ウェールズ | B | 652 | 429 (66%) | 325 (76%) |
| フランス | B | 455 | 408 (90%) | 392 (96%) |
| ドイツ | B | 36 | 23 (63%) | 22 (96%) |
| イタリア | B | 536 | 380 (71%) | 352 (93%) |
| クロアチア | C | 22 | 7 (32%) | 7 (100%) |
| オランダ | C | 88 | 37 (42%) | 27 (73%) |
| スペイン | C | 204 | 153 (75%) | 147 (96%) |
| アイルランド | D | 130 | 7 (5%) | 0 (0%) |
| マルタ | D | 24 | 0 (0%) | - (-) |
| 合計 | 2308 | 1568 (68%) | 1384 (88%) |
各国スクリーニング政策は、Aは全国で第1三半期*2にスクリーニング検査を提供。Bは全国で第1か第2三半期にスクリーニング検査を提供。Cは国家政策としてのスクリーニングはないが、なんらか行われている。Dは、スクリーニング政策なし。
また、国名として並んでいるものの国家規模のサーベイではなく、各国のある地域におけるサーベイのまとめである。
アメリカでの調査は、州別になっていて、あまりそこまで日本人として興味ないと思うのでレンジだけ示すと、Natoli JL et al. (2012)*3によると、地域集団ベースの複数の研究をまとめると67%（61-93%）が出生前検査によるダウン症診断後中絶を選んでいる。
もう一度繰り返すが、これは特定の見解を支持するものではない。
私がこれを書いたのは、件のトラバ文章において
まあ、因果応報ってわけじゃないけど、出生前検査をして障害があるようだったら産まない！っていう考えの人ほど、実際に子供が生まれて、その子が後天的に障害を負ってしまった時、乗り越えなければいけない壁がものすごく高くなるような気がする。
あと、男性で「検査で障害があったら産まないでくれ。でも産んでから後天的に障害を負った場合は、その時頑張るよ。」っていう人は、本当にその時が来たら、受け止めないで逃げちゃうんじゃないかなぁ、と心配になる。
という書き込みが後段にあったからである。
思想は個々人で自由であり、とくに出生前検査後中絶に倫理的問題がないとは到底思えず、社会的議論を喚起していくべきものであることは明らかだ。
しかしこのようなかたちで、今まさに妊婦である女性にプレッシャーを与えることは絶対にやめてほしいと思う。個人対個人としてぶつけるべき言葉ではない。
そしてこのプレッシャーに関して、冒頭文言がそれを補強する文章となっているのだと感じたので、その段落のある一定の読み取り方について、それができないことを示した。
| 誰も読んでないけど追記：いかなる理由があろうとも、妊婦さんにプレッシャーをかけるわけにはいきませんが、旦那さんがたにはプレッシャーをかけたい。私の妻はフランスで妊娠・出産しましたが、ご存知でしたか、「妊婦検診に来ているほとんどすべての妊婦さんに、パートナーの男性がくっついてきている」ことを！！マジびっくりですよ。なんか優しそうにお腹を撫でながら、検査で不安になっている妊婦さんを励ましてるらしいぞ。信じられないだろ。あれ、半数は結婚してないんだぜ（PACS）。いや僕行かなくてなじられましたけど。というかナースに「なんでダンナ来てないの？」みたいに言われたそうですけど。もしかするとフランスとの出生率の違いにこういうのも影響してるのかもしれませんぞ。安倍首相、森大臣、「妊婦検診付き添い休暇」の導入とかどうですか。フランス人はもともと有給を山ほど取れるのでそれで来ているらしい。 |
診療における医療的意思決定への患者の参加
はてなー的に興味がある素材ではないかと思ったので、ご紹介。
論文のタイトルは「患者による意思決定への参加の選好と、入院患者の入院期間・コストとの関連」
方法としては、医療情報の提供を受けたり医療意思決定に参加したいかどうかについての質問を含んだ調査を、シカゴ大学医療センター一般内科サービス（University of Chicago Medical Center general internal medicine ）にて2003年7月1日から2011年8月31日までに入院した患者において行い、21754人（69.6%）の入院患者から回答を得たというもの。
結果は以下の様な感じ（アブストのみから）。
- 平均入院期間は5.34日で、平均的な入院医療費は14576ドル（≒145万7600円）
- 96.3%の患者は自身の病気と治療オプションについての情報提供を望んだが、71.1%の患者は、意思決定については医師に任せることを選んだ。
- 医療意思決定への参加をより望む群においては、教育レベルが高かったり、プライベートの医療保険*1を有している傾向があった。
- 医師に決定を任せるという望みが強い患者と比べると、意思決定に参加したい患者は入院期間が0.26日（95%CI 0.06-0.47日）長く、合計の入院医療費が865ドル（≒8万6500円、95%CI 155-1575ドル）高かった（P=.02）。
以下雑感です。
私自身も、本来診療上の意思決定は可能な限り患者さんとの共同作業であるべきと考えます。ただ日本の医療のすべての面について言えることですが、（既存のやり方に加えて）何かをやるにはお金が必要だ。ってことです。
「8万円くらいならいいじゃんか」と思う人は、これは平均値なのでもし1万人分8万円増えたら8億円増えているということをお忘れなく〜。
0.26日の入院期間延長は、わかりやすく言うなら、4人あたりだいたい1人ぶん、1日ぶんの病床が占有されることになるので、論文の結果を受けて平均入院期間5日とすると（みじかっ！）、入院が必要な患者さん20人あたり1人が入院できなくなる（満床なら）ってことになりますかね。大雑把ですけど。新聞紙の言う「たらい回し」が20人あたり1人分さらに多めに起きちゃうかも。もちろん「だからできない」ではなくて、もしこれをやりたいなら他の理由での入院を何か減らすっていうのが現実的選択肢ということになります。「今週は若いもんが農作業で忙しいので、おばあちゃんを入院させてくれないかねぇ」が効かないようになるとか（あくまで例えですよ）。出産での入院は分娩当日に麻酔も覚めたか覚めないかわからないうちに退院とかですね。
ところで、「患者への医療情報の提供」は、現在では日本の医師は普通にやってると思いますが、「患者の医療意思決定への参加」ってなんのことでしょうね。
昔の話になりますが、聞いたところでは、アメリカの某大学病院では医師は患者さんと一緒にカプランマイヤー曲線を見ながら*2「ああだこうだ」と話し合っているそうでした。多分これのことではないかと。もちろん、見せるだけなら、「情報提供」にすぎないので、そこからさらに患者さんの意思決定への参加という要素が必要になります。詳細を記述する力は今のところないので、誰かさんがやってくれれば。
これ、数理統計学者の患者さんとこれをやるとなったらかなりの緊張ものだな！「この治療法はP値が低くて・・・」「そのP値はどうやって計算されたんですか！？」みたいな。「わたしはベイジアンです」とか言われたり。
ところで、ということは、これを化学物質過敏症でやろうとすると、プラセボと同じだったりする表を見せざるを得なくなるので、まっとうな立場からは診療がうまくできないことになりそうです*3。
なんてことを言うと叩かれそうなのでやめておこう。
まあ逆に偏った論文だけを提示されて医者に丸め込まれることもあるでしょうかね。アメリカだとガイドラインの制定がかなり徹底されているのが抑止力になっているのかもしれません。
しかし、それこそ、T先生みたいな人が「ベイジアンの立場からは解釈はいろいろ。わたしは化学物質過敏症はあると強く信じているんです。だから検査は有効と考えます！」と言われたとき、対等に話しできる医者はどんくらいいるんだ*4。
実のところ、実際、化学物質過敏症とされる患者さん達が、これらの論文を見せられ、議論してもなお化学物質過敏症としての治療を求めるなら、「患者参加の医療意思決定」としてはその治療を行う、ということになると思います、基本は。もちろんより高額の医療費のもとで、ですけども。あと完全に自由に診療できるのは先進国ではアメリカくらいでしょうけど。
あと、これを日本でやるには、「論文は英語で書かれている」っていうのが大きな壁になりますね。
そんだけです。
明日はどっちだ。
*1:アメリカの医療保険はもともと複雑な上、現在は移行期ですから、ここが少し不明だと思われた方はご自分でぜひぐぐってくださいな
*2:UpToDateを見ながら
*3:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0091674906016964, http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1080/15563650701742438
えええ！
わ・・・id:what_a_dudeさんのページがなくなってる〜！日本のネット界の最も良質な統計情報の一つが消えてしまった・・・（確かにあそこまで素晴らしい情報を無料で提供することもないよな〜とは思っていたけど）。わたしみたいに気分次第で専門外もてきと〜に仕事時間のあいまに書いてるのとはレベルが違いましたから、残念です。
